入寮申込み

    必須 申請日
    必須 氏名
    必須 フリガナ
    必須 生年月日 年 月 日
    必須 郵便番号
    必須 住所
    必須 携帯番号
    必須 メールアドレス
    必須 出身高校名
    必須 卒業年月 年3月
    必須 卒業区分
    必須 進学先（在学校）の確認
    入学決定校：第1回、第2回選考申込
    学校名
    学部
    学科
    在学中
    志望校：第3回選考申込
    首都圏 第1志望
    学校名：
    学　部：
    学　科：
    合　否：
    発表日：
    首都圏 第2志望
    学校名：
    学　部：
    学　科：
    合　否：
    発表日：
    首都圏以外の国公立大学の併願状況1
    学校名：
    学　部：
    発表日：
    首都圏以外の国公立大学の併願状況2
    学校名：
    学　部：
    発表日：
    必須 高校時代の部活動や課外活動等で得たこと
    ※200字程度
    必須 取得した資格・検定
    必須 趣味・特技
    必須 将来の希望
    ※200字程度
    必須 健康状態
    持病・既往症
    食物アレルギー　有無
    必須 本人写真
    ※あらかじめ撮影、保存した写真をアップロードしてください
    ※5MBまで
    ※上半身脱帽とし、6ヵ月以内に撮影したものを使用のこと
    必須 保護者
    必須 氏名
    必須 年齢 歳
    必須 本人との続柄
    必須 郵便番号
    必須 住所
    必須 携帯番号
    任意 固定電話
    必須 緊急連絡先
    電話番号
    必須 職業
    必須 年収
    必須 寮費の支払い計画（月額）
    仕送り
    円
    アルバイト
    円
    奨学金
    円
    ★アンケート　学生会館をどこで知ったか